胆管癌胆管癌是一种起源于胆管上皮的恶性肿瘤,约占消化道肿瘤的3%,多发于50 ~70岁,男女比例为1.4:1,近年来发病呈上升趋势。胆管癌的发病有地域性分布的特点,发病率最高的是柬埔寨东北部、老挝和泰国,亚洲人的发病率是白人和黑人的两倍。根据解剖学部位,胆管癌分为肝内胆管癌和肝外胆管癌,其中肝门部胆管癌(Klatskin瘤) 约占肝外胆管癌的2/3。胆管癌起病隐匿,早期症状不明显,就诊时多已属中晚期。手术切除目前仍然是最有效的治疗方法,但目前根治性切除率相对较低,对放疗和化疗均不敏感,预后较差。胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯和腹腔种植等,其中局部浸润的发生与胆管癌的分化程度密切相关,是影响手术切除率和预后的重要因素;神经和周围纤维组织侵犯是胆管癌转移的另一重要特点,也是难以根治和复发率高的首要原因。近年来,随着影像学和肝胆外科的发展,胆管癌的诊断和治疗水平有了一定的提高,但其总体整体诊治水平及预后还需进一步的规范和提高。一、临床表现无痛性进行性加重黄疸是胆管癌最典型的临床症状,约90%的病人有此症状,问诊时应特别注意询问有无腹痛症状,以和胆管结石相鉴别。但需注意的是,进展期胆管癌因肿瘤生长或伴发胆管炎等因素也可出现腹痛症状,但腹痛症状多不如胆管结石明显。胆管癌早期缺乏特异性的临床表现,不易发现。本病多见于中老年男性,早期常伴有上腹饱胀不适、食欲减退、体重减轻等症状。一般将这些症状视为胆管癌的预警症状,一旦出现黄疸,病情已不属于早期,有黄疸的患者和无黄疸者接受手术治疗后的生存期差异很大。因此一旦遇有预警症状的患者,应积极选择相关的辅助检查,实现早期诊断和治疗,以提高远期疗效。二、胆管癌的病因1. 地域环境 不同国家和地域的胆管癌发病率差异很大,说明存在不同人群的基因差别及不同地区的局部特殊危险因素。目前胆管癌中已发现有多种基因的点突变、缺失和过度表达。流行病学研究显示,石棉、多氯联苯、亚硝胺、异烟肼、二氧化钍及吸烟均是胆管发病的弱相关因素,但大多数病人并无化学物质接触史2. 原发性硬化性胆管炎(PSC):PSC是一种慢性胆汁淤积性肝病,其胆管癌的发生率约为5%~15%,有PSC病史的胆管癌发病率每年上升0.6%~1.5%。3. 肝内胆管结石:约4%~11%的亚洲肝内胆管结石可并发肝内胆管癌。反复发作的胆管炎和胆汁淤积可导致胆管周围炎、粘膜上皮增生、乳头腺瘤样增生,甚至胆管癌。4. 胆道系统先天性畸形:先天性肝内胆管扩张症(Caroli病)、先天性肝纤维变性和胆总管囊肿等,未经治疗的胆管囊肿的胆管癌发病率可高达28%,其中15%的病人在平均34岁时即可发生胆管癌,累积危险率每年上升约1%。5. 胆管寄生虫病:在东亚地区,由于食用生鱼片导致寄生虫感染(特别是华支睾吸虫),寄生虫虫卵沉积在胆管中引起慢性炎症反应可诱发胆管癌的发生。 6. 其它:如病毒性肝炎、人免疫缺陷症病毒(HIV)、溃疡性结肠炎、糖尿病、肝硬化等均可能与胆管癌的发病有关。三、诊断要点1.进行性加重的梗阻性黄疸,伴上腹胀痛、恶心、呕吐、体重减轻等。2.B超检查对于胆管癌引发的梗阻性黄疸仍为首选,能够清晰的呈现各胆管分支走形及因梗阻导致的扩张及其程度,可为判断无局部周围组织侵犯和能否手术切除治疗提供重要的依据。3. CT和MRCP是目前比较理想的无创性检查方法,能清晰准确地显示病变的部位、范围及梗阻上下端的情况,直观地显示肝门部胆管的空问结构和病变的部位,提示有无门静脉受侵、肝内及周围淋巴结有无转移等,对指导治疗十分有益。临床上已基本取代PTC及ERCP等有创性检查,已成为B超初筛后的首要检查方法。4. CAl9-9升高对于早期胆管癌的诊断有很大的指导意义。血清CAl9-9在胆管癌诊断中的敏感性为79.34%,特异性为89.14%,但在硬化性胆管炎、胆道感染等良性疾病中CAl9-9也可明显升高。四、胆管癌的分类根据解剖学部位,以二级肝胆管为界,胆管癌分为肝内胆管癌和肝外胆管癌。肝外胆管癌占所有胆管癌的80-90%。肝外胆管癌根据Longmire分类,可分为上段胆管癌 (胆囊管开口以上)、中段胆管癌(胆囊管开口至胰腺上缘)及下段胆管癌 (胰头内部分至穿入十二指肠壁之前)。其中肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的70%,中下段胆管癌约占30%。肝门胆管癌又根据胆管癌肿部位和形态、门静脉、肝动脉受累状况、预留肝脏体积、并存肝实质病变、淋巴结及远处转移等病理要素有以下四个常用的分型和分期系统:(1)Bismuth-Corlette分型;(2) MSKCC T分期系统;(3)AJCC的TNM分期系统;(4) 国际胆管癌协会分期系统。目前临床最常用的肝门部胆管癌分型为Bismuth-Corlette分型系统。五、治疗方式手术切除是胆管癌患者获得长期生存的惟一治疗方法,应根据病变的部位及分型采用不同的术式:1.胰头十二指肠切除术适于下段或中下段胆管癌;2.肿瘤局部切除、淋巴结清扫、肝总管空肠Roux-Y吻合术适于中段胆管癌;3.肝叶切除附加淋巴结清扫适于肝内胆管癌;4. 肝门部胆管的手术较复杂,分型不同治疗方式也不同。目前公认的肝门部胆管癌标准手术方式为肝叶切除+肝外胆管切除+区域淋巴结及神经丛廓清+肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。(1) 单纯肝外胆管切除适用于Bismuth I型、高分化、无淋巴结转移及神经丛侵犯的肝门胆管癌,也用于体能状态不良或肝脏功能低下的高风险病例的姑息性切除;(2) BismuthⅡ型患者需联合肝脏S4b段切除或左、右半肝切除和尾状叶切除;(3)BismuthⅢa 型患者需联合右半肝切除或扩大右半肝切除和尾状叶切除;Ⅲb 型需联合左半肝切除或扩大左半肝切除和尾状叶切除;(4)联合肝中央区域切除、扩大半肝切除、右三肝切除、左三肝切除适用于Bismuth IV型肝门部胆管癌。(5)联合胰十二指肠切除适用于肝门部胆管癌侵犯胆总管下段及胰头者。扩大根治手术范围可以使一些常规方法不能达到R0切除的患者获益。胆管癌的姑息治疗:对不能手术切除的肝门胆管癌患者可采取姑息性手术。目前大多数医学中心首选经内镜途径行内撑支架引流,该方法失败的患者,可选择PTCD引流。六、肝门胆管癌根治术的手术原则鉴于肝门部胆管癌具有多极化浸润转移的生物学特性,应将切除受累肝实质、尾状叶以及廓清区域淋巴结和神经丛作为肝门部胆管癌的根治性手术原则,建议联合肝叶及尾状叶切除以保证足够胆管切缘。根治性切除系该类患者获得长期生存的唯一有效措施,但如无法达到根治性切除,姑息性切除的疗效亦优于单纯胆道引流术。(1)胆管除范围:切离线肝脏侧为肿瘤前缘5 mm 以上,胰腺侧常设定在胰腺上缘,术中行胆管切缘的近端和远端冰冻,以保证胆管切缘阴性。(2)淋巴结和神经丛廓清范围:包括肝门区、肝十二指肠韧带、肝总动脉周围以及胰头后的淋巴结和神经丛组织。应整块切除肝十二指肠韧带内除肝动脉和门静脉以外的全部组织,实现肝十二指肠韧带的“骨骼化。七、随访及后续治疗肝门胆管癌对术后放疗及化疗均不敏感。放射治疗有助于提高姑息性切除及姑息胆道引流患者的生存期;常用的化疗药物有5-氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素C、紫彬醇以及吉西他滨、奥沙利铂、卡培他滨等,其治疗有效率为0%~9%,平均生存时间为2~8个月。肝门胆管癌的预后与肿瘤的组织类型、分化程度、病理分期、手术切缘以及治疗措施密切相关。目前总的5年生存率10%左右,联合肝叶及尾状叶切除的根治性切除有助于提高肝门胆管癌的手术切缘阴性率及远期生存率,根治性切除的5年生存率可提高至30%~60%。但肝门部胆管癌具有多极化浸润转移的生物学特性,癌肿沿胆管树轴向近端和远端胆管浸润,同时可突破胆管树向侧方侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质,且常发生区域性淋巴结和神经丛转移,因而手术后的局部复发率较高,直接影响患者的远期生存。因此,应对术后患者进行严格的随访。通常术后两年内,每个月门诊复查一次,复查的内容包括血常规、生化检查、肿瘤标志物,胸片、B超,必要时可行腹部增强CT或MRI检查,终生随诊。
先天性胆管囊状扩张症又称先天性胆管囊肿、胆管囊性扩张、胆总管囊肿或特发性胆总管扩张等,是一种罕见的先天性异常,可累及肝内或肝外胆管或两者均累及。1723年由vater首次对其进行了描述,该病多发生于婴幼儿,男女比例约为l: 4-5,10岁以下发病者约占2/3,在西方国家发病率低,约为1/1.3万-1.5万,但在东方国家则较高,日本高达1/1000。约l/3患者成年后才发现。总体而言,胆总管囊肿比肝内胆管胆总管囊 (Caroli病)多见,先天性胆总管囊肿为一种癌前病变,癌变率约为2.5%~15%。Todani等报道有内引流手术史的胆管囊肿患者,平均癌变年龄为35.6岁,较无内引流手术史的患者早15年。但胆管囊肿切除后仍会发生胆管癌变,可能与胆胰管汇合部异常有关,即癌肿常发生于残留的肝内或胰腺段扩张胆管,半数以上由于囊肿切除不充分所致,部分成年患者则为胆管囊肿切除前已发生早期癌变,所以一些学者认为应尽可能在青春期前实施胆管囊肿完全切除术。【致病因素或危险因素:】本病病因尚不清。1.胚胎学说:1936年Yotsuyairagi提出在胚胎早期胆管上皮增殖不平衡,空泡化不均匀,远端狭窄,近端脆弱而形成囊肿。2.胰胆管合流异常学说:1969年Babbitt提出的共同通道学说,认为胰胆管合流处异常,形成过长共同通道(﹥15mm)或呈直角开口汇合. 压力高的胰液逆流入胆管,引起返流性胆管炎,进而胆管上皮脱落,管壁渐薄向外膨出,最终胆管囊性变。3.胃肠道神经内分泌学说:1995年Shimotake等提出,先天性胆管囊肿胆管壁神经干细胞较正常明显减少,且神经干细胞减少数目与患者临床症状及胆管损害程度成正相关,囊肿是由于先天胃肠道神经内分泌调节失常所造成。4.A1dons-leij等认为本病源于先天与后天因素,即先天的胆管壁薄弱,加上多种后天因素造成的胆管内高压。5.其它假说。如出生前后的病毒感染性胆管炎、子宫内胆管破裂、血管意外等。【临床特点】先天性胆管囊肿的典型临床症状是为腹痛、黄疸和腹部包块三联征,大部分病例就诊时多合并有胆道感染征象。1.腹痛 60%~80%患者有腹痛,位于右上腹部或上腹中部,由轻微钝痛、牵拉痛、剧烈绞痛,常伴有恶心、呕吐、腹胀。2.黄疽 33%~70%患者有黄疽,深浅不一,深浅度与胆道梗阻程度有关,黄疸越深,提示梗阻越重。3.腹部包块 20%~90%病人有腹部包块,肿物一般位于右上腹,表面光滑.有囊性感。4.发热 发作期常有发热、并伴呕吐,为胆道感染所引起。5.体征 大多数患者腹部可触及肿块,右上腹、或上腹部圆形、椭圆形、梭形肿块,边界光滑,清楚,可左右移动,但常不能上下移动,合并感染时可有急腹症的临床表现,成年人,有时易与肿大的胆囊相混淆。【诊断要点】先天性胆管囊肿多见于婴幼儿,40-80%的患者<12岁,80%为女性。随着影像学技术的发展以及对本病认识的加深,其发现率明显增多。1.上腹部包块、腹痛、黄疸典型的临床症。2. B 超、CT、PTC、MRCP、ERCP及术中胆道造影有助于诊断先天性胆管囊肿。目前B超是公认的首选方法,特别是对于基层医院,具有无创、经济、可重复性等优点,能清楚显示囊肿大小、形态、肝内外胆管扩张程度及合并结石等情况。CT可准确显示肝内、外胆管扩张程度,为重要的辅助诊断方法。MRCP较前二者具有更高的敏感性、特异性和准确性,对本病的定性、定位准确率可达到100%。对术前制定手术方案及手术操作有很大的指导意义。【易混淆的疾病】1 肝囊肿和肝包虫 囊肿位于肝实质内与胆道不通,胆道造影和MRCP有助于鉴别。2 胆管结石伴胆管扩张 胆道扩张程度较胆管囊肿轻,且呈均匀一致扩张,无局限性节段扩张现象,MRCP有助于鉴别3 腹部肿瘤 CT 和MRI有助于鉴别肿块来源。【治疗】先天性胆管囊性扩张症的诊断一经成立,在无手术禁忌的情况下,原则上均应早期行“内引流术”,囊肿外引流术则在病人全身情况较差、不能耐受手术和有严重并发症情况下采用。依据病理分型不同采用不同的手术方法。1.病理分型 当前比较通用的是Todani分型法,将胆总管囊肿分为5型:I型 胆总管呈梭形扩张;左右肝管及肝内胆管正常,胆囊管一般汇人囊肿。临床上最为常见,约占全部胆总管囊肿的90%以上。Ⅱ型 胆总管憩室形囊肿,多起自胆总管的侧壁,临床少见。Ⅲ型 胆总管末端膨出,亦称胆总管瘤,为十二指肠内胆总管开口囊性脱垂,胆总管和胰管两者多经囊肿进入十二指肠,其中衬有十二指肠粘膜.临床上少见。约占胆总管囊肿的1.5%。Ⅳa 型 肝内外胆管多发性囊肿;Ⅳb型,肝外胆管多发性囊肿。V型 肝内胆管囊状扩张(caroli病)。2. 对于I型囊性扩张症患者,目前多推荐采用囊肿切除(包括胰腺段的扩张部分)加胆管空肠Rouen-Y吻合术。手术原则:近端在切净囊肿的基础上大口径胆肠吻合或胆管整形后大口径肝管空肠端一侧吻合。胆总管囊肿上端切除范围目前认为将胆管囊肿切除后需保留1cm左右的肝总管与空肠吻合,可避免术后吻合口狭窄,造成再次手术痛苦。有人认为需将肝总管切除,再行左右肝管整形后吻合,但整形后的口径仍较小,与空肠吻合后必然发生吻合狭窄,术后易反复发生胆道感染。反复发作和再手术的患者,囊壁和周围组织粘连严重者,应先横断囊肿,在囊壁内层与纤维组织层间分离,类似剥离疝囊一样操作,留下外层以防损伤后方的门静脉及胰腺组织。对囊肿下部的处理,在横断囊壁后,首先应认清下端胆管在囊肿内开口.若开口较大,易剥离,若开口极小(有时仅呈皱襞状),需仔细辨认.也可以稍等待或轻轻按摩胰腺,促使胰液流出以便辨认开口,这样有利于估计囊外胆总管向下走向。无论采用哪一种吻合方式,吻合口要求直径≥2.0cm。肝总管空肠Roux-Y吻合的胆袢支,为防止返流长度应保留在35~40 cm。3.Ⅱ型囊肿普遍采用的方法有囊肿切除术、十二指肠乳尖切开及成形术,也有行胰十二指肠切除的报告。合并胆胰管汇合异常的Ⅲ型囊肿在囊肿切除的同时行胆管胰管分离术。近年来,内镜外科逐渐应用于Ⅲ型囊肿的冶疗,并取得了较好的效果。4.V型caroli病仍是治疗中的难点,目前所采用的各种治疗方法均难于达到满意的治疗效果。一般认为局限于一段或一叶的肝内胆管囊肿可行肝叶或肝段切除术,两叶多发囊肿,切除较重的一侧,另侧行有效内引流;对于两叶肝内弥漫性囊肿,应考虑肝移植。若行肝叶切除有困难时可在表面上切开囊肿,清除囊内容物如结石等后行囊肿空肠吻合术。5.先天性胆管囊肿有一定的癌变率,应予以重视。对术中发现囊壁增厚或结节形成时应及时行术中冰冻排除癌变的可能。癌变确诊后对无淋巴结转移的病例可行囊肿切除,肝管空肠吻合术,对伴有胰头浸润的病例行囊肿切除及胰十二指肠切除术,以提高术后生存质量及时间。对局部浸润明显,囊肿全切除困难的病例,可行囊肿部分切除,肝管空肠吻合术,但必须扩大肝部门胆管,再与空肠吻合,达到通畅引流的目的,否则等于没有彻底解决问题,胆道感染症状仍然相当严重。6.以往采用胆管囊肿与十二指肠吻合术或胆管囊肿空肠吻合术的手术方法是错误的。胆管囊肿与十二指肠吻合术目的使胆汁流入十二指肠,观察结果表明,不仅胆汁不能顺利流入十二指肠,而且十二指肠内容物可返流入囊腔内,使囊肿成袋状,内容越积越多不能排出,造成反复发生的严重胆道感染,此类手术在本病的治疗中应废弃。遇到行此手术病人再次手术切断吻合口,修补十二指肠,切除囊肿,胆管与空肠Roux-Y吻合治愈。总之,先天性胆总管囊肿术前应明确诊断,根据囊肿的类型和囊肿的具体情况采用适当的手术方法治疗。囊肿十二指肠吻台治疗胆管囊肿应废弃,囊肿空肠吻合也不是理想术式,肝内外囊肿应处理肝外囊肿同时应处理肝内囊肿,肝内囊的处理可行肝切除,严重者肝移植,肝外囊肿者应切除。肝总管空肠吻合是目前比较理想的术式。【临床转归】I型囊肿进行囊肿全切,胆道重建术后,预后较好;II和III型胆总管囊肿的癌变率较其它类型低,预后佳。而IV和V型胆总管囊肿由于肝内胆管病变无法彻底切除,常会并发肝内胆管结石或癌变,因此预后相对较差。对这类病人,定期复查肝功、B 超以防止并发症出现是非常重要的。
胆囊癌胆囊癌系常见的胆管系统肿瘤,约占胆道肿瘤的2/ 3 左右,其发病率在消化道中仅次于胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌及胰腺癌居第6位并呈上升趋势,占我国全部癌肿的0.76%~1.2%,占同期胆道疾病的0.4%~3.8%。胆囊癌的发病率与性别有一定关系,男女发病比约为1:2~4;以老年患者居多, 50 岁以上和50以下的发病率分别为5 %~9 %和0 . 3 % ~0. 7 %。胆囊癌起病隐匿,早期无特异性的临床表现,且常常合并胆囊疾病:在我国49.7%胆囊癌患者合并胆囊结石,在美国高达95%的胆囊癌病人合并胆囊结石。由于多年胆囊疾病发作史的干扰,易延误诊断,多数胆囊癌确诊时已属中晚期,早期诊断率仅有19.1%。胆囊癌的恶性程度高,根治切除率低,预后极差,术后5年生存率多数报道不足5 %。手术是目前治疗胆囊癌的首选方法,放、化疗的应用价值还有待进一步研究。如何提高胆囊癌的早期诊断率、手术切除率及远期生存率,目前依然是当今肝胆外科中的亟待解决的问题。476一、胆囊结石与胆囊癌的关系胆囊结石与胆囊癌的发生关系密切。有胆囊结石者发生胆囊癌的危险性较无胆囊结石者高出6~15倍,50岁以上的胆囊结石患者中约6%~10%可发生胆囊癌,发病年龄越早,胆囊癌发病风险越大。Mirizzi 综合征的胆囊癌发病率为27.8%,显著高于一般胆结石患者的胆囊癌发病率。胆囊结石诱发胆囊癌的进程:胆石症/胆囊炎→胆囊粘膜上皮增生→部分不典型增生出现→轻者引起原位癌,重度不典型增生则引发浸润癌。二、胆囊癌的高危因素1. 50 岁以上的女性胆囊结石患者;2. 胆结石病程>5~10 年或结石直径> 2~ 3 cm;3.胆囊颈部结石或Mirizzi 综合征;4. B 超提示胆囊壁不均匀、局限性增厚或萎缩;5. 胆囊腺肌症、胆囊息肉样病变尤其发生在颈、体部、直径> 1 cm 者;6. 瓷样胆囊者;7. 曾行胆囊造瘘术者;8. 异常胰胆管连接者三、临床表现临床中84%的胆囊癌有右上腹疼痛症状,系胆囊癌最常见的临床症状。由于胆囊癌多与胆囊结石、胆囊炎并存,故疼痛性质与结石性胆囊炎十分相似,开始为右上腹不适,继之出现持续性隐痛或钝痛,疼痛可向右肩放射。早期胆囊癌没有特异性的临床表现, 易误认为胆囊结石、胆囊炎发作, 出现黄疸时多已进入中晚期。目前,胆囊癌的早期诊断仍较为困难,多数病例确诊时已为中晚期,预后极差。要改善其预后, 必须增强对胆囊癌的警惕性,作好对具有高危因素的患者的筛查和监测,实现早期诊断和治疗方能提高远期生存率。四、检查手段B超检查,必要时行CT或MRI检查。目前,B超仍是国内外公认的胆囊癌首选检查方法,诊断正确率可达70% ~ 88% , 但对早期胆囊癌仍较难检出(23. 0%)。内镜超声(EUS)是近年来发展起来的一项技术,由于它避免了肠道的干扰,能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度,有助于提高胆囊癌的早期诊断水平。CT检查对判断胆囊癌的侵润和扩展范围及手术方式的选择具有重要参考价值。MRI在有黄疸的胆囊癌的手术治疗方案选择方面具有重要参考价值。五、胆囊癌的病理类型和生物学特性80-98%的胆囊癌为腺癌,少数为腺鳞癌、鳞癌、粘液癌,未分化癌等;按大体形态可分为肿块型和浸润型。胆囊癌的恶性程度高、转移早,最常见的转移方式是淋巴转移,进展期胆囊癌的淋巴结转移率可高达62.5 %~73.0%;胆囊癌易侵犯肝脏、十二指肠、胆管、胃窦、结肠等周围脏器六、手术方式手术切除是胆囊癌患者获得长期生存的惟一治疗方法。胆囊癌的治疗方式包括胆囊切除、胆囊癌根治性术、胆囊癌扩大根治术以及胆囊癌姑息性切除、胆道内外引流术等。应根据不同分期,肿瘤侵犯的部位和淋巴转移情况采用不同的手术方式:(1) 单纯胆囊切除术: 对于Nevin I 期和T1aN0M0 期的胆囊癌患者,胆囊切除足以达到根治目的,无需清扫淋巴结。(2)标准的胆囊癌根治术:适用于Nevin II、III、IV、部分V期和T2N0M0期的患者,手术需完整的切除胆囊,适当地切除胆囊床区肝组织,整块切除肝十二指肠韧带内淋巴结及肝动脉旁、胰头、十二指肠后方淋巴结。(3)胆囊癌扩大根治术:附加大范围肝切除、胰十二指肠切除、联合胃窦或结肠切除、腹主动脉旁淋巴结清扫等,扩大根治术可能会使一些常规方法不能达到R0切除的患者获益。(4)姑息性手术:对不能根治性切除的患者行单纯胆囊切除也可延缓肿瘤对周围脏器的侵犯和梗阻。七、胆囊癌根治术的原则鉴于胆囊癌具有直接浸润和淋巴转移的生物学特性,应将联合部分肝脏和肿瘤整块切除以及区域淋巴结清扫,作为胆囊癌根治性切除的标准,必要时行受累脏器联合切除的胆囊癌扩大根治术。应根据胆囊癌的不同TNM分期、肿瘤侵犯的范围采用合理的手术方案。(1)Nevin I期、TNM 分期的0 期(Tis)及I 期中的T1aN0M0 期(肿瘤仅侵犯固有层)实施单纯胆囊切除即可达到根治性切除的目的。此类病人多见于意外胆囊癌,可不必再次手术。对于I 期中T1bN0M0 期的胆囊癌(肿瘤侵犯肌层),因可能存在早期淋巴转移,若为意外胆囊癌,建议再次手术行胆囊癌根治术,以提高病人的预后。(2)TNM 分期的II 、IIIA期、IIIB期胆囊癌的手术方式主要是胆囊癌根治术。但如果胆囊癌同时侵犯肝外其他脏器,需联合脏器切除,手术的方式应该为胆囊癌扩大根治术。IIIB期(T1-3N1M0)胆囊癌合并肝门淋巴结转移,手术更加强调区域淋巴结的清扫。(3)TNM 分期的IV 期胆囊癌:分为 IVA(T4N0-1M0)和IVB(T1-4N2M0,T1-4N1-2M1),IV 期胆囊癌有多处脏器的侵犯、远处淋巴结转移或远处其他脏器的转移,预后极差,目前手术原则的争议较大。但鉴于胆囊癌早期诊断困难,大多数病人就诊时肿瘤已经侵犯了肝脏、肝外胆管、胃窦或结肠等其他脏器,胆囊癌扩大根治术在临床上应用亦较多,并已成为晚期胆囊癌治疗的重要手段之一。如果联合多脏器切除可以达到切缘阴性,而并发症及手术死亡率在可以接受的范围内,IVA 期甚至可以考虑采用胆囊癌扩大根治性切除中的肝胆胰联合切除术(HPD)等。
保胆取石可行吗?那些人适合保胆取石在国外胆囊切除术占据着主导地位,保胆取石手术因术后复发率高而不被认同。随着内镜保胆取石技术的开展,国内则有越来越多的医院在开展保胆手术,随着保胆手术技术的完善和成熟,应用将越来越广泛,新的微创保胆研究将获得很多医生和患者的支持,但仍有多个问题值得深入思考。对保胆取石是否可行国内争议很大,但普遍认同要严格掌握适应证,要避免滥用,患者才能受益。目前国内所见报道大多数追踪观察的时间不长,统计的病例数还不够多,急需多中心的大宗病例临床随机分组对照试验的研究结果和严格随访5 ~ 10 年或更长时间的临床研究成果,为保胆取石是否可行提供更为充分的临床证据及操作指南。切除胆囊手术的理由: 1.温床学说: “胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石,而且还因为它能生长结石”。2. 有过结石、息肉或炎症的胆囊有癌变的可能,尽管癌变率很低。3.保胆取石的技术有限,手术后复发率高。保留胆囊手术的理由:1. 既治疗胆囊疾病又能保留器官和功能,是胆道外科治疗的最终目标,是医患共同愿望。2. 新式与旧式保胆取石有着根本区别。通过内镜可以直视胆囊腔内黏膜的全貌,并用取石器械取净结石和息肉,降低了残留率。3. 严格掌握保胆手术适应证,远期效果好。切除胆囊有利之处:1. 既祛除了胆囊结石或息肉样病变。2. 又切除了胆囊这个的温床,不会再长胆囊结石或息肉。3. 一次彻底解决问题,即一次到位,没有将来发生胆囊癌变的担忧。保留胆囊手术的有利之处:1. 重视胆囊的功能,发挥胆囊的作用,保护胆囊的存在。2. 新式的保胆取石手术,术后5 年的复发率明显降低。3.维持正常的生理平衡,恢复了真正的健康( 而不是亚健康) 水平。切除胆囊有弊的方面:1. 医源性胆道损伤问题还未完全避免。2. 胆汁的肠肝循环和脂代谢发生变化。3. 术后可能导致消化不良。保留胆囊手术有弊的方面:1. 旧式保胆取石术不能看到胆囊内的全部情况,用取石钳夹取结石,所以不能保证取石彻底,致5 年复发率高达30% ~ 40%。2.受市场经济的驱使,仅根据患者的主观愿望来决定保胆手术,扩大适应证,突出了人性化,忽视了伦理学要求,导致复发率高。目前是否保胆存在问题: 1. 传统观念认为胆囊是可有可无的器官,忽视了胆囊在消化、代谢、免疫等方面的重要功能。2. 腹腔镜胆囊切除成为治疗胆囊结石、胆囊息肉的“金标准”,很多“无辜”的胆囊被“滥杀”3.保胆手术适应证扩大化。对于充满型胆囊结石、Mirriz 综合征、胆囊萎缩、胆囊肿瘤性息肉及可疑癌变的情况,仍有主动性保胆手术的应用报道。 4. 胆石成因不明确,预防效果不佳,保留的胆囊如正常胆囊一样,还有生长胆结石及息肉的可能,即远期复发。因传统的保胆取石手术胆囊结石短期复发率高达30%-50%,甚至有报道高达70%;以上,故不被接受。目前随着保胆取石技术的完善,内镜微创保胆取石术后胆囊结石复发率已明显降低。有报道经8-10年的随访,结石复发率降至1. 99% -2. 95% 。目前、保胆取石是否可行争议很大。普遍认为保胆取石需有严格的适应症。保胆取石的适应症:(1)经超声或CT 证实胆囊形态和功能与正常人相似,胆囊壁厚度不超过2 mm,胆囊空腹容积不增大,脂餐后胆囊收缩≥30%;(2)空腹和餐后血浆CCK 水平与正常人相似;(3)术中胆道镜见胆囊管通畅、腹腔镜探查胆囊周围无明显粘连者;(4)儿童期胆囊结石;(5)患者一般情况差,不能耐受胆囊切除者。保胆取石的禁忌证:(1)失去功能的萎缩胆囊、胆囊壁过度增厚、胆囊腔间隙消失(充满型结石);(2)胆囊管内结石无法取出者;(3)胆囊管术中造影证实有梗阻者;(4)合并有胆总管结石者;(5)胆囊周围有严重粘连者;(6)胆囊穿孔;(7)胆囊有恶变倾向者。但目前最大的争议性问题是:适合保胆取石适应症的这部分保胆取石病人是否真的需手术治疗?